Behandelovereenkomst

Ondergetekende verklaart:
• Informatie te hebben ontvangen omtrent de gang van zaken in de praktijk (zie mail
afspraakbevestiging.
• Toestemming te geven voor het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek om de klachten te
analyseren.
• In te stemmen met het samengestelde en besproken behandelplan met verrichtingen.
• Bekend te zijn met de afmeldprocedure. (Bij verhindering dient u de afspraak minimaal 24u van
te voren af te zeggen).
• Bekend te zijn met de betalingsverplichting indien niet of onvoldoende verzekerd. U bent zelf
verantwoordelijk voor de controles van het verzekeringsrecht op behandeling.
• Akkoord te gaan met verslaglegging of overleg met de huisarts, verwijzer of een collega
fysiotherapeut.
• Toestemming te geven voor toezending van en tevredenheidsonderzoek
• Toestemming te geven voor inzage van mijn dossier bij kwaliteitscontrole.
• Akkoord te gaan met aanwezigheid van een stagiaire.
• Contactgegevens mogen worden verwerkt door het verzamelen van behandelingsresultaten.
• Behandelingsresultaten die voortkomen uit de door hem/haar ingevulde vragenlijsten of
uitgevoerde testen mogen anoniem verwerkt worden voor onderzoek.